Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной денежной
выплаты в 2023 году
жителям г. Казани

(Форма)

	В Администрацию
	районов(-а) Исполнительного комитета г. Казани
	от _________________________________,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	адрес регистрации:
	паспорт серии номер,
	выдан
	(кем выдан паспорт и дата выдачи)
	тел.

Заявление

В соответствии с постановлением Исполнительного комитета г. Казани от ___________ N ___ "О единовременной материальной помощи отдельным категориям граждан" прошу предоставить единовременную денежную выплату

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации серии ____ N _______, выдан "___"___________ ___ г. _____________________________________________, код подразделения ________________, адрес места регистрации: _____________________________________________________________________, адрес места жительства: ____________________________________________, справка МСЭ серии _______ N ______________ по категории:

Отметить	Категории
	Семьи, воспитывающие двух и более несовершеннолетних детей-инвалидов
	Семьи, где оба родителя - инвалиды I и II группы воспитывают несовершеннолетних детей, в том числе несовершеннолетних детей-инвалидов
	Одинокий родитель-инвалид I и II группы (предъявитель справки по форме N 2, утвержденной приказом Министерства юстиции Российской Федерации от 01.10.2018 N 200 "Об утверждении форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния, и Правил заполнения форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния"), воспитывающий несовершеннолетних детей, в том числе несовершеннолетних детей-инвалидов
	Одинокий родитель (предъявитель справки по форме N 2, утвержденной приказом Министерства юстиции Российской Федерации от 01.10.2018 N 200 "Об утверждении форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния, и Правил заполнения форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния"), воспитывающий одного и более несовершеннолетних детей-инвалидов

Единовременную денежную выплату прошу перечислить на счет по реквизитам:

БИК ____________________

(полное наименование кредитной организации)

на л/с N /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/_/_/,

на имя
	(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Приложение:

1. Копия паспорта заявителя.

2. Банковские реквизиты заявителя.

3. Копии документов, подтверждающих одну из выбранных категорий.

4. Копия ИНН, копия СНИЛС.

5. Документ о согласии на обработку персональных данных.

Способ уведомления о принятом решении:

1. Почтовый адрес: _____________________________________________.

2. Электронный адрес: __________________________________________.

3. СМС по номеру телефона: _____________________________________.

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

Ознакомлен(-а), что указанные выплаты производятся единовременно и однократно.

Даю согласие на обработку и передачу персональных данных в целях осуществления единовременной выплаты.

"___"________ 20___ г.

/	/
(подпись заявителя с расшифровкой подписи)

"___"________ 20___ г.

/	/
(подпись специалиста, принявшего заявление, с расшифровкой подписи)