Приложение N 2. Заявление собственника или иного законного владельца недвижимого имущества о прекращении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенного между собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества и владельцем рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Аннулирование разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции на
территории городского округа - город
Волжский Волгоградской области"

                                Главе городского округа - город Волжский

                                Волгоградской области

                                Сведения о заявителе:

                                _________________________________________

                                  (полное наименование организации и

                                    организационно-правовой формы

                                          юридического лица)

                                в лице___________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя или иного

                                           уполномоченного лица)

                                Документ, удостоверяющий личность

                                __________________________(вид документа)

                                ___________________________(серия, номер)

                                _______________________(кем, когда выдан)

                                Адрес места нахождения

                                _________________________________________

                                ОГРН (юридических лиц)

                                _________________________________________

                                Идентификационный номер налогоплательщика

                                _________________________________________

                                Контактная информация

                                тел._____________________________________

                                эл. почта________________________________

                                           (при предоставлении услуги в

                                                   электронном виде)

                              Заявление

     Довожу до Вашего сведения, что договор, заключенный между

_________________________________________________________________________

 (наименование собственника или иного законного владельца недвижимого

                        имущества, к которому

_________________________________________________________________________

                 прикреплена рекламная конструкция)

и_______________________________________________________________________,

          (наименование владельца рекламной конструкции)

________________________________________________________________________,

расторгнут на основании__________________________________________________

                           (наименование документа, подтверждающего

                              прекращение договора, заключенного

_________________________________________________________________________

  между собственником или владельцем недвижимого имущества и владельцем

________________________________________________________________________.

                        рекламной конструкции)

     На  основании  вышеизложенного  прошу   Вас   принять   решение   об

аннулировании  разрешения   на   установку   и   эксплуатацию   рекламной

 конструкции, выданного_________________________________________________,

                        (наименование владельца рекламной конструкции)

и расположенной по адресу:______________________________________________,

в  соответствии   с   п. 2 ч. 18 ст. 19 Федерального закона от 13.03.2006

N 38-ФЗ "О рекламе".

Подпись

_______________________ ________________________         Дата____________

 (расшифровка подписи)