Приложение N 1. Уведомление владельца рекламной конструкции об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Аннулирование разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции на
территории городского округа - город
Волжский Волгоградской области"

                                Главе городского округа - город Волжский

                                Волгоградской области

                                Сведения о заявителе:

                                _________________________________________

                                  (полное наименование организации и

                                    организационно-правовой формы

                                          юридического лица)

                                в лице___________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя или иного

                                           уполномоченного лица)

                                Документ, удостоверяющий личность

                                __________________________(вид документа)

                                ___________________________(серия, номер)

                                _______________________(кем, когда выдан)

                                Адрес места нахождения

                                _________________________________________

                                ОГРН (юридических лиц)

                                _________________________________________

                                Идентификационный номер налогоплательщика

                                _________________________________________

                                Контактная информация

                                тел._____________________________________

                                эл. почта________________________________

                                           (при предоставлении услуги в

                                                   электронном виде)

                             Уведомление

     В соответствии  с   ч. 18 ст. 19 Федерального закона   от 13.03.2006

N 38-ФЗ "О рекламе" прошу Вас аннулировать разрешение  на   установку   и

эксплуатацию рекламной конструкции от_______N _______в связи с отказом от

дальнейшего использования  разрешения   (при   наличии   заключенного   с

комитетом   земельных   ресурсов   и   градостроительства   администрации

городского округа - город Волжский Волгоградской  области   договора   на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции добавить:  и   расторгнуть

договор от___________ N ____________на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции).

     Перечень документов, необходимых для получения услуги, и согласие на

обработку персональных данных прилагаю.

     О готовности   результата   услуги   прошу   сообщить   посредством:

телефонного звонка, уведомления по почте, смс-сообщения, по сети Интернет

(нужное подчеркнуть).

     Результат предоставления услуги прошу: вручить лично, направить   по

месту фактического проживания (месту нахождения) в форме   документа   на

бумажном   носителе,   посредством    почтового    отправления    (нужное

подчеркнуть).

Подпись

_______________________ ________________________         Дата____________

                        (расшифровка подписи)