Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход
за детьми в государственных
и муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории МОГО "Ухта"

___________________________________________________________________

Наименование уполномоченного органа

Данные родителя (законного представителя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации родителя (законного представителя)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства родителя (законного представителя)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные	Домашний телефон:
	Сотовый телефон:
	E-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании постановления Правительства Республики Коми от 14 февраля 2007 г. N 20 "О компенсации родителям (законным представителям) платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования" прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования", (далее - компенсация) на

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

посещающего _________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Я предупрежден(а), что компенсация, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее предоставление или на исчисление размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Я обязуюсь извещать образовательную организацию, или уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсации и (или) изменение размера компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

Сообщаю, что моя семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми" <**>.

С целью определения состава и среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации сообщаю сведения о составе моей семьи <*>:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Социальный статус, вид дохода (при наличии)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1	Согласие на обработку персональных данных, оформленное в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", на ___ л. в 1 экз.
2
3
4
5
6
7
...

Дата		подпись/расшифровка

--------------------------------

<*> - не заполняется в случае, если семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми";

<**> - указывается в случае, если семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми".

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________________________________________

На предоставление компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования, принял:

_____________________________________________________________________

(наименование должности специалиста)

_____________________________________________________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)	Контактный номер телефона