Приложение N 1. Заявление о назначении социальных выплат гражданам

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 декабря 2023 г. - Постановление Правительства Запорожской области от 27 декабря 2023 г. N 510

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2024 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Правилам
предоставления социальных выплат
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 27 декабря 2023 г.)

     Начальнику _________________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес  регистрации   по месту    жительства  (постоянная  прописка)/адрес

регистрации     по     месту     временного         пребывания (временная

прописка)/фактическое место пребывания (выбрать один вариант)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу предоставить мне социальную выплату (социальные выплаты):

                                   (нужное отметить)

                                /-\

- ежемесячная выплата инвалидам \-/

                                 /-\

- ежемесячная пенсионная выплата \-/

- ежемесячная выплата по  уходу  (за  инвалидами  I  группы,  детьми

инвалидами или лицом, достигшим 80-летнего возраста)/-\

                                                    \-/     /-\

- ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны \-/

                                         /-\

- единовременная выплата по беременности \-/

                                              /-\

- единовременная выплата при рождении ребенка \-/

- ежемесячная выплата на ребенка в возрасте от 0 - 18 лет или до  23

лет (при условии очного обучения) /-\

                                  \-/          /-\

- ежемесячная выплата одиноким матерям (отцам) \-/

- ежемесячная выплата на содержание ребенка в семье опекуна(попечителя)

и приемной семье /-\

                 \-/                   /-\

- единовременная выплата на погребение \-/

Реквизиты для получения выплаты:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

корреспондентский счет __________________________________________________

номер расчётного счета получателя _______________________________________

почтовое отделение:

_________________________________________________________________________

    Уведомление о  назначении (об отказе) социальной  выплаты (социальных

выплат)  прошу  предоставить   в:

/-\

\-/ многофункциональном центре;

/-\

\-/ в уполномоченном органе.

______________________ __________________________________________________

    (подпись, дата)    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                           заявителя)

     Даю согласие на обработку моих персональных  данных  и  подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

     Согласие дается мною для целей, связанных  с  реализацией   права на

предоставление государственной услуги  и  распространяется  на  следующую

информацию: фамилия, имя, отчество (при наличии),  дата  рождения,  место

рождения, данные  документа,  удостоверяющего  личность  (тип  документа,

серия,  номер,  орган,  выдавший  документ,  дата  выдачи),   адрес места

жительства,   адрес   места   пребывания,   сведения,      содержащиеся в

предоставленных мною документах.

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения    Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ "О

персональных данных", конфиденциальность персональных данных  соблюдается

в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых  действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких средств в отношении моих персональных данных,  предоставляемых  для

достижения  указанных   выше   целей,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Данное согласие  действует  до  момента  отзыва  моего   согласия на

обработку моих персональных данных, мне разъяснен  порядок  отзыва  моего

согласия на обработку моих персональных данных.

______________________ __________________________________________________

    (подпись, дата)    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                           заявителя)