Приложение N 2. Справка (выписка) для получения единовременной выплаты на погребение

Приложение N 2
к Правилам
предоставления социальных выплат
отдельным категориям граждан

                                 Справка

      (выписка) для получения единовременной выплаты на погребение

дата __________                                              N __________

место выдачи ____________________________________________________________

1. Название организации, которая выдала справку _________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, документ удостоверяющий личность получателя

                                справки)

3. ______________________________________________________________________

     (название документа о смерти, номер, дата выдачи, кем выданный)

4. ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

               (дата смерти, место смерти, причина смерти)

_________________________________________________________________________

Руководитель органа, который выдал справку (выписку) ____________________

М.П.