Приложение N 1. Справка адресная

Приложение N 1

                                 Справка

Выдана ________________________________________________ "___" ___________

__ года рождения о том, что он(она) действительно проживает с "___" ____,

улица (пер.) ____, дом ____, корпус ____, кв. ____ и имеет состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

Справка дана для предъявления по месту требования.

"___" _______ ____ г.

Старшая по дому

(председатель квартального комитета,

ОСМД, уполномоченный сельсовета) ________________________________________

                                    (Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись)

Подпись старшей по дому

(председателя квартального

Комитет, ОСМД, представителя

сельсовета) подтверждаю          ________________________________________

                                    (Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись)