Приложение N 2. Заявление о назначении (возобновлении/восстановлении) временной ежемесячной пенсионной выплаты

Приложение N 2

                        Пенсионный фонд

       Военно-гражданской администрации Запорожской области

                                Заявление

Ф.И.О ___________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС(при наличии) ______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Прошу назначить (возобновить/восстановить) мне временную ежемесячную

пенсионную   выплату   в   соответствии   с   Указом   Военно-гражданской

администрации Запорожской области "Об осуществлении временной ежемесячной

пенсионной выплаты"

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность (укр/рус)

Серия	Номер	Кем выдан	Дата выдачи

Адресные данные заявителя		Отметка о месте доставки
		На дом	На почте	Банк
По регистрации
Фактическое проживание

     Перечень предоставленных документов

Наименование документа	Отметка о предоставлении
Паспорт
Справка о фактическом месте проживания
ИНН
Пенсионное удостоверение
Трудовая книжка
Документ об образовании (очная форма обучения)
Военный билет
Свидетельство о рождения ребенка
Другое

Подпись заявителя __________                              Дата __________

     1 .Я, предупрежден об ответственности за предоставление  достоверной

информации.

     2. Пенсию в иностранном государстве не получаю.

     3. Обязуюсь своевременно  уведомлять  органы  Пенсионного   фонда об

обстоятельствах,  влияющих   на   прекращение   или   выплату   временной

ежемесячной пенсионной выплаты.

Подпись заявителя __________                              Дата __________