Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
управления имуществом
городского округа Самара
от 23.11.2023 N 1113

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

Форма
заявления о предоставлении
муниципальной услуги

_____________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

____________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: ____________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

3. Проживаю один		Проживаю совместно с членами семьи
4. Состою в браке

Супруг:

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя _______________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: _________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ________ дата ______________________

место регистрации __________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________________________

дата _______________________________________________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________________________

дата _______________________________________________________________

место регистрации __________________________________________________

Степень родства ____________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии), дата рождения,

                                               СНИЛС)

Степень родства ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: _________________________________________________________

Полноту   и   достоверность   представленных   в   запросе  сведений

подтверждаю.

Даю  свое  согласие   на   получение,   обработку  и  передачу  моих

персональных      данных      согласно      Федеральному      закону

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".