Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации затрат по установке автономных дымовых пожарных извещателей по месту жительства (пребывания)

Приложение N 2
к Порядку

                                  Директору МАУ "КЦСОН Вагайского района"

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                     (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                             от _________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                                 Заявление

Прошу выплатить  мне  компенсацию затрат по установке автономных  дымовых

пожарных извещателей по месту жительства (пребывания).

Документ, удостоверяющий личность: наименование _______, серия __________

N _________, выдан ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _________________

Установка  автономных  дымовых пожарных извещателей произведена  в  жилом

доме (квартире) по адресу: ______________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N		да	нет
1	Копию документа, удостоверяющего личность
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
3	Копию (оригинал) документов, подтверждающих приобретение и установку извещателей и объем понесенных расходов (договор и акт выполненных работ, товарный чек, чек контрольно кассовой техники, квитанции к приходным кассовым ордерам)
4	Банковские реквизиты Заявителя
5	Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уведомление о принятом решении прошу направить:

на почтовый адрес: _____________________________________________________;

на адрес электронной почты: ____________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

Я подтверждаю, что вся предоставленная  мной информация является полной и

точной.

Я предупрежден (-а)  об  ответственности за предоставление  недостоверной

информации (наличие в содержании представленных документов информации, не

соответствующей действительности).

Настоящим   подтверждаю,  что  мне   известно о том,  что  предоставление

любой  недостоверной   информации  является  основанием  для   отказа   в

компенсации    затрат    по   установке  автономного  дымового  пожарного

извещателя.

Дата _______________                          Подпись ___________________