Приложение N 3. Заявление об оплате предстоящих работ по установке извещателя в жилой дом (квартиру) по договору, заключенному между Заявителем и Подрядчиком

Приложение N 3
к Порядку

                                  Директору МАУ "КЦСОН Вагайского района"

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                     (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                             от _________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                                 Заявление

Прошу произвести   подрядной   организации  расходы  по  приобретению   и

установке автономных дымовых пожарных извещателей.

Документ, удостоверяющий личность: наименование _________, серия ________

N _________, выдан ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _______________

Установка  автономных  дымовых пожарных извещателей будет  произведена  в

жилом доме (квартире) по адресу: ________________________________________

Денежные  средства  перечислить на банковский счет подрядной  организации

(копию прилагаю) _______________________________________________________,

                             наименование подрядной организации

выполняющей работы по договору от ________________ N ____________________

на  выполнение   работ  по  приобретению и установке  автономных  дымовых

пожарных извещателей в жилом доме (квартире) по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N		да	нет
1	Копию документа, удостоверяющего личность
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
3	Копию (оригинал) договора, на основании которого подрядная организация будет выполнять работы по установке извещателей в жилом доме (квартире);
4	Банковские реквизиты подрядной организации
5	Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уведомление о принятом решении прошу направить:

на почтовый адрес: _____________________________________________________;

на адрес электронной почты: ____________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

Я подтверждаю, что вся предоставленная мной  информация является полной и

точной.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации (наличие в содержании представленных документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой    недостоверной    информации  может  быт  поводом  для  отказа  в

обеспечении  автономными дымовыми пожарными извещателями в соответствии с

Порядком.

Дата _______________                          Подпись ___________________