Приложение 1. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение 1
к Регламенту

ЗАЯВКА на сопровождение инвестиционного проекта
Цель обращения:
Инициатор инвестиционного проекта (инвестор)	Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
	Дата государственной регистрации в качестве юридического лица (индивидуального предпринимателя)
	Основной вид деятельности
	Почтовый адрес, телефон, факс, e-mail
	Руководитель юридического лица (должность, фамилия, имя, отчество полностью)
	ИНН/ОГРН
Наличие опыта в реализации инвестиционных проектов (да/нет), если да, то какой
Наименование и краткое описание инвестиционного проекта
Статус проекта (планируемый к реализации инвестиционный проект, реализуемый инвестиционный проект)
Связь с иными независимыми проектами, в том числе инфраструктурными (при наличии связи указать наименование проекта, место и сроки реализации)
Степень готовности инвестиционного проекта на предынвестиционной и инвестиционной фазах:
Прединвестиционная фаза	Завершение маркетинговых исследований	Нет/процент выполнения
	Выбор технологии и поставщиков технологического и вспомогательного оборудования	Нет/процент выполнения
	Выбор подрядчиков для строительства и монтажа оборудования	Нет/процент выполнения
	Выбор заказчиков и поставщиков сырья и материалов	Нет/процент выполнения
	Выбор места производственной площадки/земельного участка	Нет/процент выполнения
	Наличие утвержденного бизнес-плана (технико-экономического обоснования)	Нет/да
	Наличие документально подтвержденных источников финансирования	Нет/да
	Наличие проектной документации	Нет/процент выполнения
	Наличие положительного заключения экспертизы проектной документации	Нет/процент выполнения
Инвестиционная фаза	Землеустроительные, кадастровые работы, регистрация или перерегистрация прав на земельные участки и объекты недвижимости	Нет/процент выполнения
	Получение разрешения на строительство	Нет/да
	Производство ландшафтных работ	Нет/процент выполнения
	Прокладка инфраструктурных коммуникаций	Нет/процент выполнения
	Производство строительно-монтажных работ	Нет/процент выполнения
	Монтаж технологического и вспомогательного оборудования	Нет/процент выполнения
	Подключение к объектам транспортно-энергетической инфраструктуры	Нет/процент выполнения
	Пусконаладочные работы	Нет/процент выполнения
	Получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию	Нет/да
	Набор и обучение персонала	Нет/процент выполнения
	Финансирование инвестиционного проекта	Нет/процент выполнения
Дополнительная информация <1>
Контактные данные ответственного лица от инициатора инвестиционного проекта (инвестора) для оперативного взаимодействия	Должность
	Фамилия, имя, отчество (полностью)
	Телефон, факс, e-mail
Дата составления заявки
<1> Заполняется в случае необходимости внесения дополнений, уточнений и комментариев. Подтверждаю достоверность и полноту представленных сведений
Руководитель М.П.	_________ ____________________ (подпись) (расшифровка подписи)