Приложение N 11. Заявление о выдаче документа о государственной аккредитации, подтверждающего наличие статуса региональной спортивной федерации

Приложение N 11
к Административному регламенту

           Форма заявления о предоставлении государственной услуги

_________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) от _______________________________

         Заявление о выдаче документа о государственной аккредитации,

      подтверждающего наличие статуса региональной спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

адрес регистрации представителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания представителя _____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                         (наименование, серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской общественной организации	Является
	Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации

     Сведения о региональной общественной организации

Раздел ВРВС
Наименование (номер-код) вида спорта

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ  "Об

информации,  информационных  технологиях  и  о  защите    информации", от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ______________                        Подпись заявителя ____________