Приложение N 10. Заявление о государственной аккредитации региональной спортивной федерации

Приложение N 10
к Административному регламенту

           Форма заявления о предоставлении государственной услуги

______________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) от ___________________________

                                  Заявление

       о государственной аккредитации региональной спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

адрес регистрации представителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания представителя _____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                         (наименование, серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является
	Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации
Имеется ли общероссийская спортивная федерация, членом которой является региональная общероссийская организация? (заполняется в случае, если не является подразделением общероссийской спортивной федерации)	Имеется
	Не имеется

     Раздел   ВРВС,   в   который   включен   вид      спорта, подлежащий

государственной аккредитации

Первый раздел ВРВС - виды спорта, не являющиеся национальными, военно-прикладными и служебно-прикладными, а также видами спорта, развитие которых осуществляется на общероссийском уровне
Наименование (номер-код) вида спорта
Государственная аккредитация региональной общественной организации ранее осуществлялась?	Осуществлялась
	Не осуществлялась
Срок реализации программы развития вида спорта, подлежащего государственной аккредитации, в субъекте Российской Федерации истек? (заполняется в случае, если государственная аккредитация осуществлялась)	Истек
	Не истек
Второй раздел ВРВС - виды спорта, развитие которых осуществляется на общероссийском уровне, и их спортивные дисциплины
Наименование (номер-код) вида спорта
Государственная аккредитация региональной общественной организации ранее осуществлялась?	Осуществлялась
	Не осуществлялась
Срок реализации программы развития вида спорта, подлежащего государственной аккредитации, в субъекте Российской Федерации истек? (заполнятся, если государственная аккредитация осуществлялась)	Истек
	Не истек
Третий раздел ВРВС - национальные виды спорта и их спортивные дисциплины
Наименование (номер-код) вида спорта
Существует общероссийская спортивная федерация по виду спорта, подлежащему государственной аккредитации	Существует
	Не существует
Государственная аккредитация региональной общественной организации ранее осуществлялась?	Осуществлялась
	Не осуществлялась
Срок реализации программы развития вида спорта, подлежащего государственной аккредитации, в субъекте Российской Федерации истек? (заполняется в случае, если государственная аккредитация осуществлялась)	Истек
	Не истек

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ  "Об

информации,  информационных  технологиях  и  о  защите    информации", от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ______________                        Подпись заявителя ____________