Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения маневренного фонда

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставлении жилых
помещений специализированного
(маневренного) жилищного фонда
муниципального образования
Богородский муниципальный округ
Кировской области

                                 Главе Богородского муниципального округа

                                 Кировской области

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                         адрес места жительства,

                                         телефон (при наличии),

                                  адрес электронной почты (при наличии)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

прошу предоставить мне жилое помещение маневренного фонда в связи с

_________________________________________________________________________

       (указать основание предоставления жилого помещения маневренного

                                 фонда)

     В жилом помещении маневренного фонда  предполагаю  проживать  один/с

членами семьи (нужное подчеркнуть).

     Состав семьи _______ человек (а):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1
2

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных

сведений  и  документов,  и   не   возражаю   относительно   проверки   в

установленном порядке сведений, указанных мною в настоящем заявлении.

     Даю  согласие  администрации  Богородского   муниципального   округа

Кировской области на обработку моих персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" (в том числе, но не исключительно,  фамилии,  имени,

отчества, года,  месяца,  даты  и  места  рождения,  адреса  регистрации,

семейного положения;  серии,  номера,  даты  выдачи  паспорта  гражданина

Российской Федерации).

"____" _____________ 20____ г.                  _________________________