Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

                                           ФОРМА

                                           Руководителю Органа охраны

                                           объектов культурного наследия,

                                           адрес

                                           от "__" ______________ 20__ г.

                                           N ____________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного

 наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

  регионального значения или выявленного объекта культурного наследия*(1)

          Научно-исследовательские и изыскательские работы

                 на объекте культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-

 правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

                  (Субъект Российской Федерации)

                                  (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

  (Индекс)                    (Субъект Российской Федерации)

                                  (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/ Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по	Регистрационный номер	Дата выдачи
сохранению объекта культурного наследия

Прошу  рассмотреть  документацию для выдачи разрешения    на   проведение

работ  по  сохранению  объекта  культурного наследия (памятника истории и

культуры)    народов  Российской  Федерации  регионального  значения  или

выявленного объекта культурного наследия:

Наименование   и  категория  историко-культурного     значения    объекта

культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                     (Субъект Российской Федерации)

                                  (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

                    (указать перечень работ*(2))

Заказчиком работ является:

      (указать полное наименование, организационно-правовую форму

     юридического лица в соответствии с учредительными документами

               (фамилию, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения заказчика:

                    (Субъект Российской Федерации)

                                  (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе    в   выдаче

разрешения  на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ

на объекте культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки*(3)
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение:*(4)

		копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия						в__ экз. на__л.
		схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей						в__ экз. на__л.

       (должность)   (Подпись) М.П.     (Ф.И.О. полностью)

------------------------------

     *(1)  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке организации и

подписывается руководителем.

     *(2)  Указывается  конкретный вид работы, в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     *(3)  Необходимо  при  себе  иметь документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     *(4) Нужное отметить - "V".

------------------------------