Приложение 1. Форма заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) участника ГИА (выпускника текущего учебного года)

Приложение 1
к Порядку проведения
и проверки итогового
сочинения (изложения)
в Краснодарском крае

Форма заявления
на участие в итоговом сочинении (изложении) участника ГИА
(выпускника текущего учебного года)

                                 ________________________________________

                                 руководителю образовательной организации

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч.

.

м.

.

г.

г.

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Пол     Мужской /-\    Женский /-\

                \-/            \-/

     Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

     сочинении /-\    изложении /-\

               \-/              \-/

для  получения  допуска  к   государственной   итоговой     аттестации по

образовательным программам среднего общего образования.

     Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,

учитывающие состояние здоровья,  особенности  психофизического  развития,

подтверждаемые:

     /-\

     \-/ копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

     /-\

     \-/ оригиналом  или  заверенной  в   установленном   порядке  копией

справки,  подтверждающей   факт   установления   инвалидности,   выданной

федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                  особенности психофизического развития

     /-\

     \-/ увеличение продолжительности написания    итогового    сочинения

(изложения) на 1,5 часа

     /-\

     \-/ иное (указать при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

  сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским

                            показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С  Памяткой  о  порядке  проведения   итогового   сочинения   (изложения)

ознакомлен(-а).

Подпись заявителя _______________/______________________________ (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.

Контактный телефон
Регистрационный номер

Начальник отдела оценки качества образования и государственной итоговой аттестации в управлении общего образования

М.Е. Бойкова