Приложение 5. Заявление на выплату единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 5
к Правилам осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                      (форма)

                                                Начальнику Управления

                                             социальной защиты населения

                                             ____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

                             жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

                                      (указать одно из: супруг (супруга),

_________________________________________________________________________

 ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении) (супругу (супруге)

_________________________________________________________________________

указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака

_________________________________________________________________________

(номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

                                (умершего), дата рождения,

_________________________________________________________________________

реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

                                суда,

_________________________________________________________________________

подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной

                              ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _______________________,

                                (наименование муниципального образования)

через ___________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

_________________________________________________________________________

                       организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

телефон: _________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет: ____________________________________

расчетный счет: __________________________________

наименование банка: ______________________________

БИК ______________________________________________

ИНН ______________________________________________

КПП ______________________________________________

номер банковской карты ___________________________

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

          (дата)          (подпись)            (фамилия, инициалы)