Приложение 6. Заявление на выплату законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 6
к Правилам осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                      (форма)

                                                Начальнику Управления

                                             социальной защиты населения

                                             ____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

 дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

                              жительства,

________________________________________________________________________,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену (ам) семьи ________________________

                                      (указать одно из: супруг (супруга),

_________________________________________________________________________

          ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

_________________________________________________________________________

дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

                          или определения суда,

_________________________________________________________________________

подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной

                              ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _______________________,

                                (наименование муниципального образования)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

                                 рождении

2. ______________________________________________________________________

   (серия, номер,дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты

                               документа о

3. _____________________________________________________________________,

     рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем   и (или) законным   представителем   которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                         удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                        удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

_________________________________________________________________________

                      организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

телефон: _________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет: ____________________________________

расчетный счет: __________________________________

наименование банка: ______________________________

БИК ______________________________________________

ИНН ______________________________________________

КПП ______________________________________________

номер банковской карты ___________________________

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

          (дата)          (подпись)            (фамилия, инициалы)