Приложение 3. Заявление на предоставление выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение 3
к Правилам осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                      (форма)

                                                Начальнику Управления

                                             социальной защиты населения

                                             ____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

                             жительства)

выплату финансовой  помощи   в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости: __________________________________________________________

                               (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                              (дата утраты)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                               организации

_________________________________________________________________________

                              почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

телефон: _________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет: ____________________________________

расчетный счет: __________________________________

наименование банка: ______________________________

БИК ______________________________________________

ИНН ______________________________________________

КПП ______________________________________________

номер банковской карты ___________________________

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

          (дата)          (подпись)            (фамилия, инициалы)