Приложение 2. Заявление на предоставление законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица единовременной материальной помощью при возникновении чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Правилам осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                      (форма)

                                                Начальнику Управления

                                             социальной защиты населения

                                             ____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

  дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

                             жительства,

_________________________________________________________________________

        данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением   условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

_________________________________________________________________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

                             о рождении

2. ______________________________________________________________________

 (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты

                              документа о

3. _____________________________________________________________________,

    рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)   законным   представителем   которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                         удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                         удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

_________________________________________________________________________

                        организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

телефон: _________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет: ____________________________________

расчетный счет: __________________________________

наименование банка: ______________________________

БИК ______________________________________________

ИНН ______________________________________________

КПП ______________________________________________

номер банковской карты ___________________________

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

          (дата)          (подпись)            (фамилия, инициалы)