Приложение 7. Заявление на получение пособия за причиненный пострадавшему вред здоровью при возникновении чрезвычайной ситуации межмуниципального характера

Приложение 7
к Правилам осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                      (форма)

                                                Начальнику Управления

                                             социальной защиты населения

                                             ____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

 дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

                            жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _______________________

________________________________________________________________________,

               (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

       (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

                       или определения суда о

_________________________________________________________________________

признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

_________________________________________________________________________

   чрезвычайной ситуации) (указывается способ выплаты: через кредитные

                          организации или

_________________________________________________________________________

                    через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

телефон: _________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет: ____________________________________

расчетный счет: __________________________________

наименование банка: ______________________________

БИК ______________________________________________

ИНН ______________________________________________

КПП ______________________________________________

номер банковской карты ___________________________

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

          (дата)          (подпись)            (фамилия, инициалы)