Приложение 1. Заявление на предоставление единовременной материальной помощью при возникновении чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Правилам осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                      (форма)

                                                Начальнику Управления

                                             социальной защиты населения

                                             ____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

       документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

_________________________________________________________________________

 (причина нарушения условий жизнедеятельности), (дата нарушения условий

                           жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

_________________________________________________________________________

                      организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

телефон: _______________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет: __________________________________

расчетный счет: ________________________________

наименование банка: ____________________________

БИК ____________________________________________

ИНН ____________________________________________

КПП ____________________________________________

номер банковской карты _________________________

"___" ______________ г. _____________ ___________________________________

          (дата)          (подпись)            (фамилия, инициалы)