Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я ______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность _________________ _____________________

                                   (вид документа)      серия, номер

выдан __________________________________________________________________,

          (дата выдачи указанного документа, наименование органа,

                             выдавшего документ)

зарегистрирован(на) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

В   целях   оказания   муниципальной  услуги   по   подготовке  и  выдаче

градостроительного  плана  земельного  участка даю согласие администрации

Козловского  муниципального  округа,  находящейся по адресу: г. Козловка,

ул. Ленина,   д. 55  ИНН  2100001964,  ОГРН  1222100008426  на  обработку

следующих  персональных  данных:  фамилии, имени, отчества (при наличии),

адреса  места  жительства  (по  паспорту и фактический), номера основного

документа,  удостоверяющего  личность,  сведений о дате выдачи указанного

документа  и выдавшем его органе; даты рождения, контактных телефонов, то

есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень    действий   с   персональными   данными:    получение   (сбор)

информации,  ее  хранение,  комбинирование,  систематизация,  накопление,

уточнение       (обновление,    изменение),    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,    уничтожение  персональных  данных.  Обработка  вышеуказанных

персональных   данных  будет  осуществляться  путем  смешанной  обработки

персональных   данных  с  использованием  ПЭВМ,  с  передачей  полученной

информации    по   внутренней  (локальной)  сети  организации.  Настоящее

согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в письменной

форме.

Дата _______________   _______________   ________________________________

                          (подпись)       (Ф.И.О. последнее при наличии)