Приложение N 3. Протокол инструментального обследования

Приложение N 3
к приказу Государственного комитета
Республики Карелия по строительному,
жилищному и дорожному надзору
от 23.11.2023 года N 69 о/д

ПРОТОКОЛ
инструментального обследования

______________________                 "___" ___________________ 20___ г.

  (место составления)                               (дата)

Инструментальное обследование начато:   ______________  _________________

                                            (дата)          (время)

Инструментальное обследование окончено: ______________  _________________

                                            (дата)          (время)

Место составления протокола: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя отчество (при наличии) должностного лица (лиц)

             Государственного комитета Республики Карелия

________________________________________________________________________,

     по строительному, жилищному и дорожному надзору)

     на  основании  статьи  82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О    государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

                         (контролируемое лицо (представитель)

_________________________________________________________________________

     (для  представителя  указываются  фамилия,  инициалы, наименование и

номер документа устанавливающий полномочия)

_________________________________________________________________________

     проведено инструментальное обследование: ___________________________

_________________________________________________________________________

     (перечень  объектов  инструментального  обследования, в  том  числе

адрес,  вид,  количество  и  иные  идентификационные признаки исследуемых

объектов, имеющих значение для контрольного  (надзорного) мероприятия)

     расположенного(ых) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе инструментального обследования использовалось(лись): ________

_________________________________________________________________________

     (используемые  специальное оборудование и (или) технические приборы,

информация  о  марке,  наименовании  специального  оборудования  и  (или)

технического  средства  и их сроке поверки, о методиках инструментального

обследования)

     В ходе инструментального обследования проводилась(ись): ____________

_________________________________________________________________________

     (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

     В результате инструментального обследования установлено: ___________

_________________________________________________________________________

     (результат   инструментального  обследования,  нормируемое  значение

показателей, подлежащих  контролю при

_________________________________________________________________________

     проведении  инструментального  обследования  и выводы о соответствии

этих показателей установленным нормам,

_________________________________________________________________________

     иные    сведения,    имеющие    значение    для  оценки  результатов

инструментального обследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К протоколу инструментального обследования прилагаются: ____________

_________________________________________________________________________

            (схемы, планы, фототаблица и т.п.)

     Особые отметки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (факты отказа в доступе на территорию, в помещения, к иным объектам,

предметам и др.)

     Замечания,    заявления,    сделанные    лицами,   участвующими  при

инструментальном обследовании: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи    лиц,   принимавших  участие  (присутствовавших)  в  (при)

проведении инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица       (подпись)

                  (представителя)

____________________________________________________  ___________________

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица       (подпись)

  Государственного комитета Республики Карелия по

   строительному, жилищному и дорожному надзору)