Приложение N 2. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение N 2
к приказу Государственного комитета
Республики Карелия по строительному,
жилищному и дорожному надзору
от 23.11.2023 года N 69 о/д

ПРОТОКОЛ
опроса контролируемого лица (представителя)

______________________                 "___" ___________________ 20___ г.

  (место составления)                               (дата)

     Осмотр начат ________ ч. ________ мин "___" _____________ 20__ г.

     Осмотр окончен ________ ч. ________ мин "___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

    (должность,  фамилия,  имя отчество (при наличии), должностного лица

(лиц) Государственного      комитета Республики Карелия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     по строительному, жилищному и дорожному надзору)

     место совершения опроса ____________________________________________

                                          (адрес, N помещения)

     на  основании  статьи  78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О государственном  контроле   (надзоре)  и   муниципальном   контроле  в

Российской    Федерации" в рамках   контрольного (надзорного) мероприятия

N _______________________________________________________________________

                                ОПРОСИЛ:

     1.   Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  контролируемого  лица

(представителя) _________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

     4. Адрес места регистрации и (или) жительства ______________________

_________________________________________________________________________

     5. Телефон _________________________________________________________

     6. Иная информация _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (под    иной    информацией  понимается  для  контролируемого  лица:

должность,    наименование    организации,    собственник  или  арендатор

помещений;  для  представителя  -  реквизиты  доверенности, дата выдачи и

срок  действия, графы 1 - 5 заполняются в отношении контролируемого лица,

графа  6 заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность, дата

выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо  _________________________   ________________________

                       (фамилия, инициалы)              (подпись)

Представитель

контролируемого лица __________________________   _______________________

                       (фамилия, инициалы)              (подпись)

Перед началом опроса контролируемому лицу (его представителю)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

     разъяснено,  что  опрос  проводиться  с  целью уточнения информации,

имеющей  значение  для  проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

лицензионных  требований к предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами.

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснило следующее: ____

_________________________________________________________________________

    (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по

                         возможности дословно,

_________________________________________________________________________

               а также поставленные перед ним вопросы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Протокол прочитан __________________________________________________

                          (лично или по просьбе контролируемого лица

                            (представителя) вслух должностным лицом)

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                             (содержание замечаний либо указание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           на их отсутствие)

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица       (подпись)

                  (представителя)

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица       (подпись)

  Государственного комитета Республики Карелия по

   строительному, жилищному и дорожному надзору)