Приложение N 13

Приложение N 13
к приказу Главного управления
строительства Тюменской области
от 27.11. 2023 г. N 757-ОД

Приложение N 13
к приказу
Главного управления
строительства
Тюменской области
от 10.12.2021 N 831-од

                                ПРОТОКОЛ

                         отбора проб (образцов)

________________________________             "___" _____________ 20___ г.

(номер дела, присвоенный органом              (дата составления)

 регионального государственного

     строительного надзора)

При проведении

_________________________________________________________________________

         (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании

_________________________________________________________________________

     (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

        контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного

                        (надзорного) мероприятия)

в    отношении   строительства,    реконструкции   объекта   капитального

строительства

________________________________________________________________________,

     (указывается наименование объекта капитального строительства в

              соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый или строительный адрес объекта капитального

                             строительства)

контролируемое лицо

_________________________________________________________________________

  (указываются наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, телефон/факс,

                      e-mail - для юридических лиц;

    фамилия, имя, отчество (36), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН,

        телефон/факс, e-mail - для индивидуальных предпринимателей;

 фамилия, имя, отчество (36), паспортные данные, адрес места жительства,

     телефон/факс, e-mail - для физических лиц, в отношении которого

             проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

к    проведению    контрольного    (надзорного)   мероприятия   привлечен

(привлечены):

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности

     специалистов; фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов

      контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной

   организации, с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

                  наименования органа об аккредитации,

                выдавшего свидетельство об аккредитации)

Руководствуясь  статьей  81  Федерального  закона  от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О  государственном  контроле  (надзоре)   и   муниципальном  контроле  в

Российской  Федерации"   в   присутствии  контролируемого  лица  или  его

представителя

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (36), наименование должности

    контролируемого лица или сведения о представительстве с указанием

       реквизитов доверенности или иного документа, подтверждающего

                        полномочия представителя)

проведен   отбор  проб  (образцов)  с  применением  видеозаписи  в  целях

проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований

_________________________________________________________________________

(указываются модель технического средства, использованные методики отбора

    проб (образцов), иные сведения, имеющие значение для идентификации

                            проб (образцов))

место составления протокола отбора проб (образцов)

_________________________________________________________________________

    (указывается место составления протокола отбора проб (образцов))

Замечания, заявления лиц, присутствующих в ходе  и  по  окончании  отбора

проб (образцов)

_________________________________________________________________________

       (указывается отсутствие либо наличие замечаний с описанием)

Приложение:

_________________________________________________________________________

       (указывается перечень видеозаписей, полученных в ходе отбора

                            проб (образцов))

(указывается наименование должности лица, ответственного за осуществление регионального государственного строительного надзора при строительстве, реконструкции объекта капитального строительства)		(подпись)		(расшифровка подписи)

(отметка об ознакомлении и получении, либо отказе от ознакомления и получения контролируемым лицом протокола отбора проб (образцов))

(отметка о направлении протокола отбора проб (образцов) в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале)

     (36) Указывается при наличии.