Приложение N 15

Приложение N 15
к приказу Главного управления
строительства Тюменской области
от 27.11. 2023 г. N 757-ОД

Приложение N 15
к приказу
Главного управления
строительства
Тюменской области
от 10.12.2021 N 831-од

                                ПРОТОКОЛ

                                испытания

________________________________             "___" _____________ 20___ г.

(номер дела, присвоенный органом              (дата составления)

 регионального государственного

     строительного надзора)

При проведении

_________________________________________________________________________

         (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании

_________________________________________________________________________

     (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

        контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного

                        (надзорного) мероприятия)

в    отношении    строительства,   реконструкции   объекта   капитального

строительства

________________________________________________________________________,

     (указывается наименование объекта капитального строительства в

              соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый или строительный адрес объекта капитального

                             строительства)

контролируемое лицо

_________________________________________________________________________

  (указываются наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, телефон/факс,

                      e-mail - для юридических лиц;

    фамилия, имя, отчество (38), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН,

       телефон/факс, e-mail - для индивидуальных предпринимателей;

 фамилия, имя, отчество (38), паспортные данные, адрес места жительства,

     телефон/факс, e-mail - для физических лиц, в отношении которого

             проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

к    проведению    контрольного    (надзорного)   мероприятия   привлечен

(привлечены):

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности

     специалистов; фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

  экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов

контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации,

   с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

     органа об аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

Руководствуясь  статьей  83  Федерального закона от  31.07.2020  N 248-ФЗ

"О   государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле   в

Российской    Федерации"    проведено  испытание  для  исследования  проб

(образцов)    воды,  почвы,  воздуха,  сточных  и  (или)  дренажных  вод,

выбросов,    сбросов    загрязняющих   веществ,  отходов  производства  и

потребления,    продукции  (товаров),  иных  предметов  и  материалов  по

вопросам,    имеющим    значение    для    проведения  оценки  соблюдения

контролируемым лицом обязательных требований

_________________________________________________________________________

 (указываются предмет испытания, используемое специальное оборудование и

  (или) технические приборы, применяемые методики испытания, результат

  испытания, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при

     проведении испытания, и выводы о соответствии этих показателей

  установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для проведения

                      оценки результатов испытаний)

место составления протокола испытания

_________________________________________________________________________

(указывается место составления протокола испытания)

Приложение:

_________________________________________________________________________

     (указывается перечень материалов, полученных в ходе испытания)

(указывается наименование должности лица, ответственного за осуществление регионального государственного строительного надзора при строительстве, реконструкции объекта капитального строительства)		(подпись)		(расшифровка подписи)

(отметка об ознакомлении и получении, либо отказе от ознакомления и получения контролируемым лицом протокола испытания)

(отметка о направлении протокола испытания в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале)

     (38) Указывается при наличии.