Приложение N 2. Направление на Комиссию по определению маршрутизации пациентов, получающих заместительную почечную терапию в медицинских организациях Новгородской области на основании письменного заявления

Приложение N 2
к Порядку направления пациентов
для заместительной почечной
терапии, утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Новгородской области
от 11.09.2023 N 990-Д

                     Направление на Комиссию

     по определению маршрутизации пациентов, получающих

    заместительную почечную терапию в медицинских организациях

        Новгородской области на основании письменного заявления

Дата выдачи                                       "___" _________ 20__ г.

     1. Фамилия, имя, отчество пациента:

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения: ____________________ 3. Пол: _____________________

     4. Фамилия, имя, отчество, медицинская организация  и  специальность

лечащего врача

_________________________________________________________________________

     5. Адрес места жительства пациента (при отсутствии места  жительства

указывается адрес пребывания,   фактического   проживания  на  территории

Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

     6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы;

     категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     7. Место работы, профессия или должность пациента:

_________________________________________________________________________

     11. Клинический диагноз:

     Основной: __________________________________________________________

     Осложнения: ________________________________________________________

     Сопутствующий: _____________________________________________________

     Протокол ВК медицинской организации, направившей пациента N ________

от ________________ 20__ г.