Приложение N 4. Направление для внесения в лист ожидания реестра "Электронная очередь" для пациентов, направляемых на лечение бесплодия с использованием программ экстракорпорального оплодотворения или размораживания с последующим переносом криоконсервированных эмбрионов в полость матки, за счет средств ОМС в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования для лиц, застрахованных на территории Новгородской области

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Новгородской области
от 21.11.2023 N 1357-д

Направление для внесения в лист ожидания реестра "Электронная очередь" для пациентов, направляемых на лечение бесплодия с использованием программ экстракорпорального оплодотворения или размораживания с последующим переносом криоконсервированных эмбрионов в полость матки, за счет средств ОМС в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования для лиц, застрахованных на территории Новгородской области
ФИО пациента
Дата рождения
Адрес регистрации
Контактный телефон
Номер полиса ОМС
Наименование страховой компании
Наименование медицинского учреждения, где планируется проведение лечения
Диагноз основной+сопутствующий):
Код МКБ
Общее количество попыток ВРТ в
анамнезе:
ЭКО ___________ ______ год ______ год ______ год ______ год ______ год ______ год Перенос криоконсервированных эмбрионов ______ год ______ год ______ год ______ год ______ год Беременности в анамнезе: ___ роды ___ аборты ___ выкидыш ___ внематочная беременность ___ Дата оформления направления ___________________________ Подпись лечащего врача ___________________