Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Забайкальского края от 30 ноября 2023 г. N 1642 "Об утверждении форм заявления о предоставлении компенсации расходов за первичное медицинское обследование и согласия на обработку персональных данных участников государственной программы Забайкальского края "Содействие занятости населения и членов их семей"

В соответствии с пунктом 7 Порядка компенсации расходов за первичное медицинское обследование участникам государственной программы Забайкальского края "Содействие занятости населения" (далее - участникам государственной программы) и членам их семей, утвержденного постановлением Правительства Забайкальского края от 14 ноября 2023 года N 561, Положением о Министерстве труда и социальной защиты населения Забайкальского края, утвержденным постановлением Правительства Забайкальского края от 27 декабря 2016 года N 502, приказываю:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "от 14 ноября 2023 года N 561" имеется в виду "от 14 ноября 2023 года N 614"

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении компенсации расходов за первичное медицинское обследование участникам государственной программы и членам их семей.

2. Утвердить прилагаемую форму согласия на обработку персональных данных участника государственной программы и членов его семьи.

3. Разместить (опубликовать) настоящий приказ на сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" "Официальный интернет-портал правовой информации исполнительных органов государственной власти Забайкальского края" (http://право.забайкальскийкрай.рф), на официальном сайте Министерства труда и социальной защиты населения Забайкальского края (https://minsoc.75.ru).

И.о. министра

Е.В. Нижегородцева

Утверждено
приказом Министерства труда и
социальной защиты населения
Забайкальского края
от 30 ноября 2023 года N 1642

Форма

                                 Руководителю Государственного казенного

                                  учреждения "Краевой центр социальной

                                    защиты населения" Забайкальского

                                  края__________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  от участника Государственной программы

                                   по оказанию содействия добровольному

                                    переселению в Российскую Федерацию

                                     соотечественников, проживающих за

                                        рубежом (далее - участника

                                        Государственной программы),

                                    ____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

                                 контактный телефон:___________________.

Заявление
о предоставлении компенсации затрат на прохождение первичного медицинского обследования участнику Государственной программы и членам его семьи

Прошу возместить стоимость затрат на прохождение первичного медицинского

обследования в ________________________________________________________.

                   (указать наименование медицинской организации)

в размере ___________ (_________________________________________) рублей

           (числом)                   (прописью)

__________ (____________) копеек и перечислить денежные средства на счет

 (числом)    (прописью)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (указать номер расчетного счета и реквизиты кредитной организации)

Ранее я и (или) члены моей семьи компенсацию затрат на прохождение первичного медицинского обследования не получал.

Сведения об участнике Государственной программы и членах его семьи ¹:

1. Наименование    документа,    удостоверяющего    личность   участника

Государственной программы, ____________________, серия__________________

номер __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

2. Свидетельство   участника   Государственной   программы  по  оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом _______, _____________________

                                             N      (когда и кем выдано)

________________________________, срок действия свидетельства __________

3. Место регистрации: __________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Место фактического проживания: ______________________________________

________________________________________________________________________

5. Сведения о членах семьи участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Место регистрации	Место фактического проживания
1

Я, _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

предупрежден(а) об ответственности за достоверность представляемых ГКУ "Краевой центр социальной защиты населения" Забайкальского края сведений и документов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Направление уведомления о принятом решении по вопросу предоставления компенсации расходов на первичное медицинское обследование прошу осуществлять следующим способом:

________________________________________________________________________

              (личное вручение, почтовое отправление)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

____________            _____________           ________________________

    дата                   подпись                расшифровка подписи

_____________________________

1. Заполняется собственноручно

Утверждено
приказом Министерства труда и
социальной защиты населения
Забайкальского края
от 30 ноября 2023 года N 1642

Форма

Согласие на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________

_______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

          (наименование, номер, серия, когда и кем выдан)

________________________________________________________________________

даю согласие оператору - Государственному казенному учреждению "Краевой центр социальной защиты населения" Забайкальского края на обработку моих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан);

3) место регистрации и фактической регистрации;

4) номер контактного телефона;

5) реквизиты свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (серия, номер, дата и место выдачи);

6) сведения о совместно переселяющихся членах моей семьи (степень

родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), документ, удостоверяющий личность, адрес регистрации и фактического проживания) с целью получения возмещения стоимости затрат на прохождение первичного медицинского обследования;

7) реквизиты лицевого счета, открытого в финансово-кредитной организации;

8) сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих прохождение первичного медицинского обследования мной и членами моей семьи.

Я согласен (согласна) на осуществление с указанными выше персональными данными следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Я согласен (согласна) на передачу моих персональных данных в Министерство труда и социальной защиты населения Забайкальского края и кредитную организацию для компенсации затрат на прохождение первичного медицинского обследования.

Настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною

соответствующего письменного уведомления оператору - Государственному

казенному учреждению "Краевой центр социальной защиты населения" Забайкальского края.

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________________________ _________________

      Фамилия, имя, отчество                дата

     (последнее - при наличии)        _________________

                                           подпись