Приложение 2. Акт обследования семьи (повторный)

Приложение 2

Акт
обследования семьи (повторный)

N ____________
		(Дата)
(фамилия семьи)

I. Общие сведения

1) Информация о матери

Ф.И.О.
Наличие девиаций (визуально, со слов, подтверждено документами)			Алкоголизм
			Наркомания
			Ведет аморальный образ жизни
Отношение к детям (визуально)		Занимается воспитанием детей Не занимается воспитанием детей
Профилактика/лечение от алкогольной зависимости
поставлена на профилактический учет у нарколога (1):
(дата, организация) выдано направление на лечение (2)
(дата направление, наименование организации выдавшей направление, куда выдано направление)
проходит лечение (3):
(дата начала лечения, медицинская организация, продолжительность лечения)
прошла лечение (4)
(организация, период лечения)
Решение вопроса трудовой занятости
Выбрать: состоит на учете в ЦЗН (1.1):
(дата постановки, период нахождения на учете)
направлена ЦЗН на обучение (переобучение) - (1.2):
(дата направления, направление обучения, дата начала обучения, срок обучения) направлена на общественные, временные работы (1.3):
(дата направления, организация, дата начала работы, продолжительность работы)
трудоустроена на постоянную работу (1.4):
(дата, организация, продолжительность трудовой деятельности по данному месту работы)
организовала предпринимательскую деятельность (1.5)
(дата начала трудовой деятельности, направление деятельности, продолжительность работы)
отказалась от услуг ЦЗН (1.6) ___________________________________
трудоустроилась самостоятельно (официально/неофициально)
(дата трудоустройства, организация, продолжительность трудовой деятельности по данному месту работы)
Оформление мер социальной поддержки
Адресные
					Имеет право
(наименование)					Получает
					Имеет право
(наименование)					Получает
					Имеет право
(наименование)					Получает
Категорийные
					Имеет право
(наименование)					Получает
					Имеет право
(наименование)					Получает
					Имеет право
(наименование)					Получает
Меры по изменению статуса
	Ограничение в родительских правах			Указать стадию:
	Лишение родительских прав			сбор документов (1), документы направлены в суд (2), Решение суда о лишении родительских прав (3)

2) Информация об отце

Ф.И.О.
Наличие девиаций (визуально, со слов, подтверждено документами)			Алкоголизм
			Наркомания
			Ведет аморальный образ жизни
Отношение к детям (визуально)			Занимается воспитанием детей
			Не занимается воспитанием детей
Профилактика/лечение от алкогольной зависимости
поставлен на профилактический учет у нарколога (1):
(дата, организация) выдано направление на лечение (2)
(дата направление, наименование организации выдавшей направление, куда выдано направление)
проходит лечение (3):
(дата начала лечения, медицинская организация, продолжительность лечения)
прошел лечение (4)
(организация, период лечения)
Решение вопроса трудовой занятости
Выбрать: состоит на учете в ЦЗН (1.1):
(дата постановки, период нахождения на учете)
направлена ЦЗН на обучение (переобучение) - (1.2):
(дата направления, направление обучения, дата начала обучения, срок обучения) направлена на общественные, временные работы (1.3):
(дата направления, организация, дата начала работы, продолжительность работы)
трудоустроен на постоянную работу (1.4):
(дата, организация, продолжительность трудовой деятельности по данному месту работы)
организовал предпринимательскую деятельность (1.5)
(дата начала трудовой деятельности, направление деятельности, продолжительность работы)
отказалась от услуг ЦЗН (1.6) ___________________________________
трудоустроился самостоятельно (официально/неофициально)
(дата трудоустройства, организация, продолжительность трудовой деятельности по данному месту работы)
Оформление мер социальной поддержки
Адресные
					Имеет право
(наименование)					Получает
					Имеет право
(наименование)					Получает
					Имеет право
(наименование)					Получает
Категорийные
					Имеет право
(наименование)					Получает
					Имеет право
(наименование)					Получает
					Имеет право
(наименование)					Получает
Меры по изменению статуса
	Ограничение в родительских правах			Указать стадию:
	Лишение родительских прав			сбор документов (1), документы направлены в суд (2), решение суда о лишении родительских прав (3)

3) Информация о детях

Внешний вид несовершеннолетнего(-их):	да/нет
Опрятный внешний вид
Соблюдены нормы личной гигиены несовершеннолетнего
Отсутствие множественных повреждений (синяков, ожогов, следов ремня и т.п.)
Отсутствие внешних признаков утомления, недосыпания, недоедания, длительного угнетенного состояния
Наличие обуви и одежды
Состояние одежды и обуви (Да - удовл / Нет - неудовл.)
Соответствие одежды и обуви сезону, возрасту и полу
Условия жизнедеятельности несовершеннолетнего(-их):
Наличие отдельного спального места
Наличие собственного рабочего/игрового места
Достаточное количество необходимых для возраста игр, игрушек, обучающих материалов, книг и т.п.
Благоприятные условия для проживания детей

Устройство (посещение) в образовательное учреждение

устроен в школу (1):

(номер, наименование) поставлен на очередь в детский сад (2.1):

(дата постановки на очередь, наименование организации) устроен в детский сад (2.2)

(дата, наименование организации) Регулярность посещения (пропуски)

Досуговая, трудовая занятость

кружки (1):

(организация, наименование кружка, периодичность занятий секции (2):

(организация, наименование секции, периодичность занятий) учреждения доп. образования (3):

(организация, наименование секции, периодичность занятий) трудовая занятость в свободное от учебы время (для детей старше 14 лет):

(дата трудоустройства, наименование организации, срок работы)

II. Жилищно-бытовые условия проживания семьи

Наличие задолженности по оплате ЖКУ по месту регистрации

	Отключение (дата)	Размер задолженности, руб.	период задолженности (количество месяцев, лет)	наименование поставщика услуг
Вода
Отопление
Электроснабжение
Газоснабжение

Наличие задолженности по оплате ЖКУ по месту жительства

	Отключение (дата)	Размер задолженности, руб.	период задолженности (количество месяцев, лет)	Динамка по сравнению с предыдущим периодом	наименование поставщик а услуг
Вода
Отопление
Электроснабжение
Газоснабжение

Реструктуризация долга за услуги ЖКУ

по месту регистрации	по месту проживания
Да/нет	Да/нет

Подключение услуги "Автоплатеж" за услуги ЖКУ

по месту регистрации		по месту проживания
Сумма по соглашению с банком	вода __________________ электричество _________ газ ___________________ отопление _____________	вода __________________ электричество _________ газ ___________________ отопление _____________
по месту регистрации		по месту проживания
Сумма автоматического перечисления	вода __________________ электричество _________ газ ___________________ отопление _____________	вода __________________ электричество _________ газ ___________________ отопление _____________

Обеспеченность быта

Есть мебель и предметы длительного пользования
Наличие минимальных предметов мебели
Отсутствие необходимой мебели и предметов быта
Отсутствие самого необходимого для быта

Состояние противопожарной безопасности

Внешне удовлетворительное	Внешне неудовлетворительное
Примечание:

Организация питания

Гигиеническое состояние помещения используемого для приема пищи

Наличие и состояние продуктов

Состояние кухонной посуды и техники

Санитарное состояние жилых помещений

III. Наличие проблем в семье:

Проблема в семье (указать, что соответствует)	Да/нет
Наличие потенциального риска угрозы жизни и здоровья ребенка
Отношения между членами семьи уравновешенные, доброжелательные, без конфликтов
Стиль воспитания ребенка со стороны родителей адекватный (при необходимости подчеркнуть отклонения: диктат или гиперопека)
Члены семьи или попечители злоупотребляют алкогольными напитками
Члены семьи общаются с несовершеннолетним, проявляют заботу, интерес к нему
Жестокое обращение, пренебрежение нуждами, насилие (психологическое, сексуальное)
Психоэмоциональные (депрессия, невроз, тревожность, утраты, стресс и пр.)
Родительская депривация, уклонение от воспитания и содержания детей, безнадзорность несовершеннолетнего
Родительская некомпетентность (недостаток знаний и навыков воспитания)
Семейно-супружеские отношения, кризисы, конфликты
Уголовно-исполнительные (в т.ч. делинквентность, постановка в КДН, УДО, отбывание срока наказания)
Иные проблемы (у родителя проблемы с физическим или психическим здоровьем, тяжелый развод родителей, иной стресс, напряженность)

Группа обследования:

Ф.И.О.	Должность	Место работы	Номер телефона