Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (посредством ЕПГУ)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
в собственность бесплатно"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги (посредством ЕПГУ)

                          кому: ____________________________________

                          __________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                          от кого: _________________________________

                          __________________________________________

                                          (полное наименование, ИНН,

                                         ОГРН юридического лица, ИП)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                             (контактный телефон, электронная почта,

                                                     почтовый адрес)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

            документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

                   адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

                       фактического проживания уполномоченного лица)

                          __________________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу    предоставить    земельный участок   с   кадастровым номером

_______________________ в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: ____________________ 1.

Цель использования земельного участка _____________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд __________________________________________ 2.

Реквизиты решения    об    утверждении  документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________ 3.

Реквизиты решения   о   предварительном  согласовании предоставления

земельного участка ______________________________________________ 4.

Приложение:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Департамент управления имуществом, Департамент градостроительства, расположенный по адресу: ________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________
(указывается один из перечисленных способов)

_____________________________ ______________________________________

        (подпись)                             (Ф.И.О.)

"____" ___________20 ___ г.

1 Указывается   основание     предоставления    земельного   участка

в собственность бесплатно   из   числа  предусмотренных статьей 39.5

Земельного кодекса Российской Федерации оснований.

2 Указывается в случае,   если   земельный   участок предоставляется

взамен земельного участка,   изымаемого   для   государственных  или

муниципальных нужд.

3 Указывается в случае, если земельный  участок  предоставляется для

размещения объектов, предусмотренных  указанными  документом и (или)

проектом.

4 Указывается в случае,   если   испрашиваемый   земельный   участок

образовывался или  его   границы уточнялись   на   основании решения

о предварительном согласовании предоставления земельного участка.