Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
в собственность бесплатно"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

                  Главе городского округа или уполномоченному органу

                                  (должностному лицу)

                              ______________________________________

                                 (для юридических лиц: наименование,

                                                   место нахождения,

                              ______________________________________

                                                         ОГРН, ИНН 1

                              ______________________________________

                                   (для физических лиц: фамилия, имя

                                           и (при наличии) отчество,

                              ______________________________________

                                  дата и место рождения, адрес места

                                            жительства (регистрации)

                              ______________________________________

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                              ______________________________________

                           наименование, серия и номер, дата выдачи,

                            наименование органа, выдавшего документ)

                              ______________________________________

                                              (номер телефона, факс)

                   _________________________________________________

                           (почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                                    почты для связи)

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Прошу предоставить _________________________________________________

                     (наименование юридического лица либо фамилия,

                        имя и (при наличии) отчество физического

                                 лица в дательном падеже)

в собственность бесплатно для ______________________________________

                             (цель использования земельного участка)

земельный участок, имеющий кадастровый номер: _____________________,

Основанием  для  предоставления  земельного участка в  собственность

бесплатно является: ________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается основание, предусмотренное статьей 39.5

              Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных   нужд   (форма   правового   акта,   наименование

принявшего его органа, дата, номер  и  наименование правового акта):

____________________________________________________________________

       (заполняется в случае, если испрашиваемый земельный

                  участок предоставляется взамен

___________________________________________________________________.

       земельного участка, изымаемого для государственных

                      или муниципальных нужд)

Реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории  (форма правового

акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование

правового акта): ___________________________________________________

                        (заполняется в случае, если земельный

                                 участок предоставляется

____________________________________________________________________

для размещения объектов, предусмотренных документом территориального

___________________________________________________________________.

        планирования и (или) проектом планировки территории)

Реквизиты решения   о   предварительном согласовании  предоставления

земельного участка (форма  правового  акта,  наименование принявшего

его органа, дата, номер и наименование правового акта): ____________

                                         (заполняется в случае, если

____________________________________________________________________

   испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы

                      уточнялись на основании

___________________________________________________________________.

      решения о предварительном согласовании предоставления

                      земельного участка)

Прошу прекратить   право   безвозмездного пользования  испрашиваемым

земельным    участком,   основанное   на   договоре   безвозмездного

пользования от "____" ______________20______ г. N _________________,

заключенном между ____________________ и __________________________.

Дата прекращения права   безвозмездного   пользования в соответствии

с указанным договором безвозмездного пользования: __________________

___________________________________________________________________.

   (заполняется в случаях, если земельный участок испрашивается

             на основании подпунктов 4 и 5 статьи 39.5

              Земельного кодекса Российской Федерации)

Прошу  прекратить   право   постоянного (бессрочного)    пользования

испрашиваемым земельным участком, основанное на ____________________

                                        (указывается форма правового

____________________________________________________________________

       акта, наименование принявшего его органа, дата, номер

                 и наименование правового акта,

____________________________________________________________________

            которым оформлено решение о предоставлении

                   земельного участка в постоянное

____________________________________________________________________

       (бессрочное) пользование; строки заполняются в случаях,

                         если земельный участок

___________________________________________________________________.

    испрашивается на основании подпункта 7 пункта 2 статьи 39.3

              Земельного кодекса Российской Федерации)

Приложения:

1) документы,   подтверждающие   право   заявителя  на  приобретение

земельного участка без проведения торгов;

2) документ, подтверждающий   полномочия   представителя   заявителя

(в случае, если с заявлением   о   предоставлении земельного участка

обращается представитель заявителя) 2;

3) заверенный перевод на русский язык   документов о государственной

регистрации юридического лица в соответствии   с   законодательством

иностранного   государства   (в   случае  если   заявителем является

иностранное юридическое лицо) 3;

4) подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами,

списки ее членов (в случае если  подано  заявление о  предоставлении

земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации

для ведения огородничества или садоводства) 4.

Даю согласие  на  обработку  моих   персональных данных,   указанных

в заявлении, в порядке, установленном законодательством   Российской

Федерации о персональных данных 5.

_______________________ ____________________________________________

      (подпись)             (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                          подписавшего лица, наименование должности

                         подписавшего лица либо указание на то, что

                                  подписавшее лицо является

                               представителем по доверенности)

                    М.П.

            (для юридических лиц)

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Предоставление документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя,   не   требуется,   если   указанный документ направлялся

в уполномоченный орган с заявлением  о  предварительном согласовании

предоставления земельного участка,  по  итогам рассмотрения которого

принято решение  о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка.

3 Предоставление заверенного перевода   на   русский язык документов

о государственной   регистрации юридического лица   в   соответствии

с законодательством  иностранного государства   не   требуется, если

указанные документы направлялись в уполномоченный орган с заявлением

о предварительном согласовании   предоставления земельного  участка,

по итогам рассмотрения которого принято  решение  о  предварительном

согласовании предоставления земельного участка.

4 Предоставление    подготовленных    некоммерческой   организацией,

созданной гражданами, списков ее членов не требуется, если указанные

документы   направлялись   в   уполномоченный   орган  с  заявлением

о предварительном  согласовании  предоставления  земельного участка,

по итогам рассмотрения  которого  принято  решение о предварительном

согласовании предоставления земельного участка.

5 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.