- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 21 ноября 2023 г. N 817н "Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению"
- Приложение N 3. Отчет о проведении специальной оценки условий труда
- Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников
Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников
Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников
|
___________________________________________________________ (полное наименование работодателя) ____________________________________________________________ (адрес в пределах места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, адрес электронной почты) | ||||
|
ИНН работодателя |
Код работодателя по ОКПО |
Код органа государственной власти по ОКОГУ |
Код вида экономической деятельности по ОКВЭД |
Код территории по ОКТМО |
|
|
|
|
|
|
КАРТА N_________________
специальной оценки условий труда
_________________________________________________________________________
(наименование профессии (должности) работника)
Наименование структурного подразделения__________________________________
Количество и номера аналогичных рабочих мест_____________________________
Строка 010. Выпуск Единого тарифно-квалификационного справочника работ и
профессий рабочих народного хозяйства СССР (ЕТКС), Единого
квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и
других служащих (ЕКС), наименование профессионального стандарта:
_________________________________________________________________________
(выпуск ЕТКС, раздел ЕКС, наименование профессионального стандарта, вид,
реквизиты нормативного правового акта, которым утвержден)
Строка 011. Код профессии (должности):___________________________________
Строка 020. Численность работающих:
|
на рабочем месте |
|
|
на всех аналогичных рабочих местах |
|
|
из них: | |
|
женщин |
|
|
лиц в возрасте до 18 лет |
|
|
инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте |
|
Строка 021. СНИЛС работников:
|
|
|
|
|
|
|
|
Строка 022. Используемое производственное оборудование:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Используемые материалы и сырье:________________________
_________________________________________________________________________
Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:
|
Наименование факторов производственной среды и трудового процесса |
Класс (подкласс) условий труда |
Эффективность СИЗ*, +/ - /не оценивалась |
Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ |
|
Химический |
|
|
|
|
Биологический |
|
|
|
|
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия |
|
|
|
|
Шум |
|
|
|
|
Инфразвук |
|
|
|
|
Ультразвук воздушный |
|
|
|
|
Вибрация общая |
|
|
|
|
Вибрация локальная |
|
|
|
|
Неионизирующие излучения |
|
|
|
|
Ионизирующие излучения |
|
|
|
|
Параметры микроклимата |
|
|
|
|
Параметры световой среды |
|
|
|
|
Тяжесть трудового процесса |
|
|
|
|
Напряженность трудового процесса |
|
|
|
|
Итоговый класс (подкласс) условий труда |
|
не заполняется |
|
------------------------------
* Средства индивидуальной защиты
------------------------------
Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику
(работникам), занятым на данном рабочем месте:
|
N п/п |
Виды гарантий и компенсаций |
Фактическое наличие |
По результатам оценки условий труда |
|
|
Необходимость в установлении (да, нет) |
основание |
|||
|
1. |
Повышенная оплата труда работника (работников) |
|
|
|
|
2. |
Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск |
|
|
|
|
3. |
Сокращенная продолжительность рабочего времени |
|
|
|
|
4. |
Молоко или другие равноценные пищевые продукты |
|
|
|
|
5. |
Лечебно-профилактическое питание |
|
|
|
|
6. |
Проведение медицинских осмотров работников по результатам специальной оценки условий труда |
|
|
|
|
7. |
Право на досрочное назначение страховой пенсии |
|
|
|
Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и
отдыха, по подбору работников:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата составления:_____________________
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
_______________ ____________ _________________________ _______________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(при наличии)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
_______________ ____________ _________________________ _______________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(при наличии)
_______________ ____________ _________________________ _______________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(при наличии)
Эксперт (эксперты) организации, проводившей специальную оценку условий
труда:
________________________ ___________ ________________________ __________
(N в реестре экспертов) (подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(при наличии)
________________________ ___________ ________________________ __________
(N в реестре экспертов) (подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(при наличии)
С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):
________________________ _____________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество (дата)
(при наличии) работника)
________________________ _____________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество (дата)
(при наличии) работника)
________________________ _____________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество (дата)
(при наличии) работника)
Открыть документ в системе ГАРАНТ