Приложение 3. Форма заявления о передаче жилого помещения в (общую) собственность

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Передача жилых помещений

в собственность граждан (приватизация)

на территории Валуйского городского округа"

                                 Главе администрации Валуйского

                                 городского округа

                                 Дыбову А.И

                                 Сведения о заявителе:___________________

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О. физического лица, дата рождения)

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________ (вид документа)

                                 _________________________ (серия, номер)

                                 ________________________________________

                                 (адрес регистрации по месту жительства

                                 Контактная информация

                                 Тел. ___________________________________

                                 эл. почта ______________________________

                             Форма заявления

     Прошу  (сим) передать в (общую) собственность занимаемое на условиях

договора  социального  найма  от _________________  жилое  помещение,  по

адресу: г. Валуйки, _____________________________________________________

     Настоящим    подтверждаю    (ем),  что  ранее  право  на  участие  в

приватизации на территории Российской Федерации не использовал (и).

     На  основании  Федерального  закона  Российской Федерации от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие администрации

Валуйского    городского    округа  на  обработку  и  использование  моих

персональных  данных. Я согласен (-на), что мои персональные данные будут

дорабатываться,  храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться,

в    том  числе  передаваться  третьим  лицам  (территориальным  органами

федеральных    органов  исполнительной  власти,  органами  исполнительной

власти  Белгородской  области,  органами местного самоуправления и другим

организациями)  как  с  применением  средств  автоматизации, так и без их

применения    на    условиях    и  в  порядке,  определенных  положениями

действующего законодательства.

Ф.И.О. (полностью) с учетом временно отсутствующих лиц (проходящих срочную службу в армии, находящихся в местах лишения свободы и т.д.), паспортные данные, данные свидетельства о рождении лиц, не достигших 14 лет	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства	Подписи, подтверждающие согласие на приватизацию и обработку персональных данных

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

     - вручить лично в администрации Валуйского городского округа;

     - вручить лично в МФЦ;

     - направить почтой;

     - предоставить с использованием ЕПГУ в форме электронного документа,

подписанного усиленной электронной подписью (нужное подчеркнуть).

Заявление написано в присутствии

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, ответственного

                          за прием документов)

____________________________             ________________________________

         (дата)                                      (подпись)

Рег. N ______________________

_____________________________

          дата