Приложение N 2. Согласие на предоставление единовременной материальной помощи

Приложение N 2
к Порядку и условиям
предоставления лицам, пострадавшим
в результате происшествия,
произошедшего в городе Туле 26 ноября 2023 года,
единовременной материальной помощи

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от _______________________________________ __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Номер контактного телефона: ________________________ Паспорт: _________________________________________________ __________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _______________________________ (число, месяц, год) Место рождения _______________________________________ _________________________________________________ Представитель заявителя __________________________ _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) __________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: ____________________ __________________________________________________ __________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Номер контактного телефона _________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _____________________________________________ __________________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: __________________________ (подпись специалиста)

Согласие

Выражаю свое согласие на предоставление единовременной материальной помощи _________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, обратившегося за предоставлением единовременной материальной помощи) ___.__________.______г.р., паспорт серия_____N_____________выдан_____________________________________________________________________ (кем и когда выдан паспорт лица, обратившегося за предоставлением единовременной материальной помощи) зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________________________________________________________________________________, (адрес регистрации лица, обратившегося за предоставлением единовременной материальной помощи фактически проживающего в жилом помещении по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________________________, (адрес жилого помещения, пострадавшего в результате происшествия, произошедшего в многоквартирном доме N 13 по улице Хворостухина в городе Туле 26 ноября 2023 года) собственником (нанимателем) которого я являюсь. (ненужное зачеркнуть) В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно. Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя ____________________ Заявление N ___________________ и документы гр. ____________________________ рег. N заявления) принял __________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) проверил ________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста)