Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления лицам, пострадавшим
в результате происшествия,
произошедшего в городе Туле 26 ноября 2023 года,
единовременной материальной помощи

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от______________________________________ _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________________________________________________ (место регистрации) _________________________________________________________ _________________________________________________________ (место фактического проживания) Номер контактного телефона: __________________________ Паспорт: ________________________________________________ _________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _________________________________________ (число, месяц, год) Место рождения________________________________________ _________________________________________________________ С паспортом (при наличии) сверено: _________________________________________________________ (подпись специалиста) Представитель заявителя _____________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: ______________________ ____________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Номер контактного телефона: __________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______________________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную материальную помощь мне: - как гражданину, получившему травму в результате происшествия, произошедшего в городе Туле 26 ноября 2023 года; - в связи с утратой имущества, расположенного в жилом помещении по адресу: _________________________________________________________________________________________________________, в результате происшествия, произошедшего в городе Туле 26 ноября 2023 года. Являюсь собственником (нанимателем) жилого помещения: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). с последующим перечислением в кредитную организацию________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (N кредитной организации, лицевого счета) В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно. Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя ________ Заявление N _________________ и документы гр. _____________________ рег. N заявления принял _________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) проверил ________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста)