Приложение 1. Заявка на участие в отборе на предоставление из бюджета Чукотского автономного округа на возмещение части недополученных доходов, возникающих при предоставлении льготного арендного жилья для отдельных категорий граждан

Приложение 1
к Порядку предоставления из окружного бюджета
субсидии на возмещение части недополученных
доходов, возникающих при предоставлении льготного
арендного жилья для отдельных категорий граждан

Форма

(оформляется на официальном бланке юридического лица)

Начальнику (и.о. начальника)

Департамента промышленной политики

Чукотского автономного округа

_____________________________________

(Ф.И.О.)

689000, Чукотский автономный округ

г. Анадырь, ул. Отке, д. 4

телефон: 6-35-31

E-mail: dp_priem@dpprom.chukotka-gov.ru

Заявка
на участие в отборе на предоставление из бюджета Чукотского автономного округа на возмещение части недополученных доходов, возникающих при предоставлении льготного арендного жилья для отдельных категорий граждан

Прошу рассмотреть возможность предоставления __________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

субсидии в размере: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в целях возмещения недополученных доходов, возникающих при реализации мероприятия "Возмещение части недополученных доходов, возникающих при предоставлении льготного арендного жилья для отдельных категорий граждан". Настоящим подтверждаю, что по состоянию на __________ 20___ г.:

у ____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет Чукотского автономного округа субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом;

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не введена процедура банкротства, деятельность

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации);

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не получает средства из окружного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на возмещение недополученных доходов, возникающих при предоставлении льготного арендного жилья для отдельных категорий граждан;

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

дает свое согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора предложении (заявке), иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Информация о заявителе:

Полное наименование заявителя: ________________________________________________

Юридический адрес заявителя: __________________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: _____________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail: _______________________________________________

Контактное лицо: ______________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН ______________________________________

КПП_______________________________________

БИК _______________________________________

Банк________________________________________

Получатель: _________________________________

р/счет ______________________________________

к/счет ______________________________________

ОГРН ______________________________________

ОКТМО ____________________________________

ОКПО ______________________________________

ОКАТО ____________________________________

Прилагаемый пакет документов:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Заявитель: _________________________________/__________________/

(Ф.И.О., должность) (Подпись)

М.П.

Дата представления Заявки: _______________________________________________

Все пункты и графы заявки должны быть заполнены в обязательном порядке рукописным или печатным способом, позволяющим с достоверностью определить содержание текста. При заполнении заявки рукописным способом применяются чернила черного либо синего (фиолетового) цвета.