Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) пониженных (льготных) тарифов на услуги (работы) муниципальных предприятий и учреждений города Брянска

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление тарифов
на услуги, предоставляемые
муниципальными предприятиями
и учреждениями города Брянска,
и работы, выполняемые
муниципальными предприятиями
и учреждениями города Брянска"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) пониженных (льготных) тарифов на услуги (работы) муниципальных предприятий и учреждений города Брянска

                                              В Брянскую

                                              городскую администрацию

                                              от ________________________

                                                 (наименование заявителя)

Заявление

Прошу установить (изменить) пониженные (льготные) тарифы на следующие услуги (работы):

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

n. __________________________________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги: (подчеркнуть нужное)

- лично в Уполномоченном органе;

- посредством почтового отправления;

- через ЕПГУ (при наличии технической возможности).

К заявлению прилагаются следующие документы:

- пояснительная записка с обоснованием необходимости установления (изменения) пониженных (льготных) тарифов, а также с указанием источников и механизмов компенсации льгот

- прочие документы, предоставляемые заявителем по собственной инициативе.

Приложение: на __ листах.

Должность руководителя            дата, подпись                ФИО

Согласовано:

Руководитель курирующего

подразделения Брянской

городской администрации           дата, подпись                ФИО