Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе на право получения в текущем финансовом году из областного бюджета субсидии негосударственным социально ориентированным некоммерческим организациям, зарегистрированным и действующим на территории Оренбургской области в сфере охраны здоровья граждан

Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 21 декабря 2023 г. N 40

Заявление
об участии в конкурсе на право получения в текущем финансовом году из областного бюджета субсидии негосударственным социально ориентированным некоммерческим организациям, зарегистрированным и действующим на территории Оренбургской области в сфере охраны здоровья граждан

1. Ознакомившись с порядком предоставления субсидии из областного бюджета негосударственным социально ориентированным некоммерческим организациям, зарегистрированным и действующим на территории Оренбургской области, в сфере охраны здоровья граждан (далее - порядок),

___________________________________________________________________

полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

(далее - организация) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, определенных порядком, и направляет настоящее заявление.

2. Прошу предоставить субсидию в размере ___________________ рублей.

(сумма прописью)

N п/п	Наименование	Сведения
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	фактический адрес
7.	Номер телефона, факс
	адрес электронной почты
	адрес сайта или страницы организации в сети Интернет
8.	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
9.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (краткое описание деятельности организации)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (активных участников мероприятий организации)
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев (волонтеров)
16.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (газеты, журналы, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

Настоящим заявлением:

даем согласие министерству здравоохранения Оренбургской области:

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике конкурса на право получения в текущем финансовом году субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с осуществлением мероприятий, направленных на

_____________________________________________________________________________,

о подаваемой участником конкурса заявке, иной информации об участнике конкурса, связанной с конкурсом;

на осуществление министерством проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Подтверждаем, что организация является социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами осуществляем следующие виды деятельности

____________________________________________________________________________.

(вид деятельности в соответствии с пунктом 3 Порядка)

Достоверность сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, гарантируем и подтверждаем право министерства здравоохранения Оренбургской области запрашивать у организации и в уполномоченных органах государственной власти Оренбургской области информацию, уточняющую представленные сведения.

Опись документов, приложенных к настоящему заявлению в соответствии с Порядком, прилагается.

Приложение: на ______ л.

"___" _________ 20__ г.
(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.