Приложение 3. Акт приема-передачи

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к Правилам предоставления мер социальной поддержки
в виде обеспечения автономными дымовыми пожарными
извещателями отдельных категорий граждан

                                                           Форма

                                    АКТ

                              приема-передачи

                                                "__" __________ 20__ года

     Управление социальной защиты населения по ___________________ району

(в лице _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста УСЗН)

выдал __________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия ________ N __________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

(далее     совместно - стороны), автономные дымовые пожарные извещатели в

количестве единиц.

     ____________________________________________________ ознакомлен (-а)

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     с техническими характеристиками передаваемых устройств,  недостатков

не обнаружил (-а).

     Вместе с устройством передаются также ______________________________

________________________________________________________________________.

                     (перечень прилагаемых документов)

Примечания.

       По результатам приема-передачи стороны претензий не имеют.

  Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по

                одному экземпляру для каждой из сторон.

               Принял                              Выдал

___________________________________     _________________________________

         (подпись заявителя)                (подпись специалиста УСЗН)

/_________________________________/     /_______________________________/

       (расшифровка подписи)                  (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ года               "__" ___________ 20__ года