Приложение 4. Акт об отказе в получении автономных дымовых пожарных извещателей

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к Правилам предоставления мер социальной поддержки
в виде обеспечения автономными дымовыми пожарными
извещателями отдельных категорий граждан

                                  АКТ

       об отказе в получении автономных дымовых пожарных извещателей

     "__" ____________ 20__ года     __________________________________

                                          (место составления акта)

     Настоящий акт составлен специалистом УСЗН по району (УСЗН

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество (при наличии) специалиста УСЗН о том, что в ходе

предоставления  отдельным категориям граждан меры социальной поддержки по

обеспечению    их     автономными дымовыми пожарными извещателями с целью

профилактики пожаров в жилых помещениях _________________________________

______________________________________________________, проживающий (-ая)

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

по адресу: ______________________________________________________________

            (сведения о месте жительства (почтовый индекс, район, город,

                                     улица, дом, квартира

________________________________________________________________________,

       района, города, населенного пункта, улица, дом, квартира)

отказался (-ась) от получения автономных дымовых пожарных извещателей.

Причиной отказа от получения автономных дымовых   пожарных    извещателей

послужили следующие обстоятельства <*>: _________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание акта подтверждаю личной подписью:

_________________________ ____________ __________________________________

 (фамилия, имя, отчество)   (подпись)        (расшифровка подписи)

Специалист УСЗН

_________________________ ____________ __________________________________

 (фамилия, имя, отчество)   (подпись)        (расшифровка подписи)