Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Порядку установления фактов
проживания в жилых помещениях,
находящихся в зоне чрезвычайной
ситуации, нарушения условий
жизнедеятельности и утраты имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                          УТВЕРЖДАЮ

                                          Глава администрации

                                          города Симферополя

                                          Республики Крым

                                          ____________ _________________

                                           (подпись)  (фамилия, инициалы)

                                          "___"______________ г.

                                          М.П.

        Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении,

   находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем

    имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

   ____________________________________________________________________

        (реквизиты акта Главы Республики Крым об отнесении сложившейся

                        ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании__________________________________

В составе:

Председатель Комиссии:___________________________________________________

Члены Комиссии:__________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

провела__________обследование утраченного имущества первой необходимости.

        (дата)

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя:________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении       _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании   ________________________________.

    (нужное подчеркнуть)                       (указать, если факт

                                              проживания установлен)

           Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости__________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                    (нужное подчеркнуть)

Председатель Комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены Комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением Комиссии ознакомлен:

заявитель________________________________________________________________

                        (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник департамента труда и социальной защиты населения администрации города Симферополя

Д.А. Фератова