Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Порядку установления фактов
проживания в жилых помещениях,
находящихся в зоне чрезвычайной
ситуации нарушения условий
жизнедеятельности и утраты имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                          УТВЕРЖДАЮ

                                          Глава администрации

                                          города Симферополя

                                          Республики Крым

                                          ____________ _________________

                                           (подпись)  (фамилия, инициалы)

                                          "___"______________ г.

                                          М.П.

        Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении,

   находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий

     жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

     ________________________________________________________________

        (реквизиты акта Главы Республики Крым об отнесении сложившейся

                        ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании__________________________________

В составе:

Председатель Комиссии:___________________________________________________

Члены Комиссии:__________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя:________________________________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении            ____________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании        ___________________________.

     (нужное подчеркнуть)                         (указать, если факт

                                                 проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:_________________________

             Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Возможно/невозможно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Нарушено/не нарушено
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при  чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя  бы  одного  из  показателей  указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания  заявителя  в  жилом

помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                  (нужное подчеркнуть)

Председатель Комиссии:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены Комиссии:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением Комиссии ознакомлен: заявитель ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник департамента труда и социальной защиты населения администрации города Симферополя

Д.А. Фератова