Приложение 5. Форма заявки высшего должностного лица субъекта Российской Федерации на перечисление средств финансовой поддержки

Приложение 5
к Договору от ____________ N ___
о предоставлении финансовой
поддержки за счет средств
публично-правовой компании
"Фонд развития территорий"
на модернизацию систем
коммунальной инфраструктуры

	Форма заявки высшего должностного лица субъекта Российской Федерации на перечисление средств финансовой поддержки
На бланке высшего должностного лица субъекта Российской Федерации	Публично-правовая компания "Фонд развития территорий" _____________________________

Наименование субъекта Российской Федерации подтверждает завершение работ (оказание услуг) в составе указанных ниже мероприятий региональной программы, в том числе отдельных этапов мероприятий региональной программы.

Руководствуясь пунктом 22 Правил предоставления публично-правовой компанией "Фонд развития территорий" финансовой поддержки бюджетам субъектов Российской Федерации за счет средств публично-правовой компании "Фонд развития территорий" на модернизацию систем коммунальной инфраструктуры на 2023 - 2027 годы и договором от ___________ N ______ о предоставлении финансовой поддержки за счет средств публично-правовой компании "Фонд развития территорий" на модернизацию систем коммунальной инфраструктуры, наименование субъекта Российской Федерации просит перечислить средства финансовой поддержки в размере ___________________ рублей (сумма прописью) согласно расчету:

Расчет размера средств финансовой поддержки, запрашиваемого
к перечислению

N п/п	Наименование мероприятия региональной программы	Цель направления финансовой поддержки Фонда в соответствии с региональной программой	Стоимость мероприятия в соответствии с региональной программой (с решением о предоставлении финансовой поддержки Фонда)	Объем средств финансовой поддержки Фонда, решение о предоставлении которой принято Фондом	Стоимость завершенных работ (оказанных услуг)		Объем средств финансовой поддержки Фонда, ранее перечисленных в бюджет субъекта РФ			Размер средств финансовой поддержки Фонда, запрашиваемых к перечислению в бюджет субъекта РФ
					Всего (за счет всех источников)	в т.ч. за счет средств финансовой поддержки Фонда	Всего. в т.ч.	в форме аванса	за работы (услуги)
1.	Мероприятие 1	ИТОГО
		ПИР
		СМР
2.	Мероприятие 2	ИТОГО
		ПИР
		СМР
(...)	Мероприятие n	ИТОГО
		ПИР
		СМР
ИТОГО

При перечислении средств финансовой поддержки после ввода объекта коммунальной инфраструктуры в эксплуатацию после завершения его модернизации дополнительно указывается следующее:

Дополнительно сообщаем, что по следу