Приложение N 1. Заявка на оказание сотрудниками ЦПЭ услуг

Приложение N 1
к Положению

                           Бланк организации

Исх. N ___ от ________________20__ г.

                                 Заявка

Заявитель (наименование организации/индивидуального предпринимателя):

ИНН

ОКВЭД

Место нахождения организации:

Руководитель (должность, ФИО, тел., факс)

Контактное лицо (должность, ФИО, тел., факс, эл. почта)

Основная продукция/услуги юридического лица/предприятия:

Год начала экспортной деятельности

Код ТН ВЭД

Молодежное предпринимательство <*>: _____________ да/нет

Женское предпринимательство <**>: ______________ да/нет

Цель обращения: _________________________________________________________

Наименование условия	Ед. изм.	Данные (указываются цифровые значения с одним знаком после запятой)
Среднесписочная численность занятых	чел.
Количество вновь созданных рабочих мест	чел.
Оборот или выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
Объем экспортной выручки	тыс. руб.
Уплачено налогов	тыс. руб.
Вложено инвестиций/средств в развитие/модернизацию производства или создание нового направления производства	тыс. руб.

     <*>  Учитываются:  индивидуальные  предприниматели  в возрасте до 35

лет,  юридические  лица  с  гражданином  в  возрасте до 35 лет в качестве

единоличного   исполнительного  органа  и  (или)  учредителя  с  долей  в

уставном капитале юридического лица.

     <**>      Учитываются:    индивидуальные    предприниматели-женщины,

юридические  лица  с  женщиной  в  качестве  единоличного исполнительного

органа  и  (или) учредителя с долей в уставном капитале юридического лица

более 50%.

     Заявитель     дает    согласие    на    обработку,    использование,

распространение  (включая  передачу,  размещение  персональных  данных  в

информационных  системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том

числе    в    сети    Интернет,   ознакомление  с  персональными  данными

неопределенного  круга  лиц)  в  соответствии  с  Федеральным  законом от

27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки    в    соответствии   со  статьей  8  Федерального  закона  от

24.07.2007 года     N 209-ФЗ    "О    развитии    малого    и    среднего

предпринимательства в Российской Федерации".

     Подтверждаю,  что  Заявитель  соответствует  критериям  отнесения  к

субъектам    малого  и  среднего  предпринимательства  в  соответствии  с

условиями,  предусмотренными  Федеральным  законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ

"О  развитии  малого предпринимательства" и зарегистрирован на территории

Владимирской области.

Подпись Заявителя/представителя Заявителя:

Генеральный директор/Директор               ____________ ________________

М.П.           должность                      подпись       расшифровка