Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки

Приложение
к Положению о порядке
предоставления меры социальной
поддержки членам семей граждан
Российской Федерации, принимающих
участие в специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской
области, в виде компенсации
расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг,
в том числе взноса на капитальный
ремонт общего имущества
в многоквартирном доме

                              ___________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

               на предоставление меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Дата рождения: _________________________________________________________.

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина:

серия: ______________, номер: ________________, кем и когда выдан: ______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Телефон: _______________________________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Адрес постоянной регистрации: ___________________________________________

________________________________________________________________________.

         (индекс, почтовый адрес, с указанием даты регистрации)

Адрес и период регистрации по предыдущему месту регистрации: ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (индекс, почтовый адрес, с указанием периода регистрации)

Адрес временной регистрации: ____________________________________________

________________________________________________________________________.

        (индекс, почтовый адрес, с указанием периода регистрации)

Представитель гражданина (в случае   подачи    заявления   представителем

гражданина):

Вид представительства: _________________________________________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________.

Дата рождения: _________________________________________________________.

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина:

серия: ______________, номер: ________________, кем и когда выдан: ______

________________________________________________________________________.

Наименование  документа,   подтверждающего    полномочия    представителя

гражданина: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (серия, номер, кем и когда выдан,

        сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи)

Телефон: _______________________________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

В    соответствии    с  Областным  законом   от  28.11.2023    N 45-ЗС "О

социальной поддержке членов семей лиц, принимающих участие в  специальной

военной операции" прошу назначить  как  члену  семьи  лица,  принимающего

участие в специальной военной операции, _________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, принимающего участие в специальной военной

                                операции,

_________________________________________________________________________

    его льготный статус (призванный на военную службу по мобилизации;

заключивший контракт о прохождении военной службы; заключивший контракт о

      пребывании в добровольческом формировании, адрес регистрации)

компенсацию расходов:

на   оплату   жилого  помещения  (государственного   /   муниципального /

приватизированного / в  частной  собственности  (нужное   подчеркнуть) (с

обязательным указанием наименования и номеров лицевых счетов  поставщиков

жилищных услуг): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного

дома (с обязательным указанием наименования  организации,  осуществляющей

расчеты, и номеров лицевых счетов): _____________________________________

________________________________________________________________________;

на оплату  коммунальных   услуг  (жилого   помещения   государственного /

муниципального / приватизированного /  в  частной  собственности  (нужное

подчеркнуть) (с обязательным указанием  наименования  и  номеров  лицевых

счетов            поставщиков            коммунальных             услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

на    оплату   стоимости твердого топлива (в случае  проживания  в  семье

нескольких членов семьи лица, принимающего участие в специальной  военной

операции, имеющих право на предоставление компенсации расходов на  оплату

стоимости твердого топлива,  компенсация  расходов  на  оплату  стоимости

твердого топлива предоставляется  в  полном  объеме  лицу,   указанному в

документе, подтверждающем фактически произведенные расходы,  при  условии

письменного согласия других членов семьи  лица,  принимающего   участие в

специальной военной операции, проживающих совместно);

бытового газа в баллонах;

жилищно-коммунальных услуг разового характера (указать каких): __________

________________________________________________________________________;

с учетом всех совместно зарегистрированных,   включая   в том числе лицо,

принимающее участие в специальной военной операции, и членов его семьи:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) (членов семьи, имеющих право на меру социальной поддержки) *	Родственные связи с лицом, принимающим участие в специальной военной операции	Отметка о регистрации (число, месяц, год) указывается: "по месту жительства" либо "по месту пребывания" **	Предоставление мер социальной поддержки на оплату компенсации расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг по иным основаниям ***
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

------------------------------

   (*) Паспортные данные заполняются  только  на  членов  семьи,  имеющих

право на меру социальной поддержки.

   (**) Если гражданин  указывает  на  необходимость  отразить  отдельных

граждан "по месту пребывания", то периоды регистрации в графе "Отметка  о

регистрации (число, месяц, год)" отражаются с указанием даты  регистрации

с  "____________"  ______________________20______  г.  по   "___________"

____________________ 20______ г.

   (***) Указать льготную категорию граждан (ветеран труда, ветеран труда

Ростовской  области,   инвалид,   ветеран   боевых     действий, сельский

специалист, многодетная семья).

------------------------------

Выплату прошу производить: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     (номер почтового отделения или номер лицевого счета в кредитном

                               учреждении)

                  Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________________.

6. ______________________________________________________________________.

7. ______________________________________________________________________.

8. ______________________________________________________________________.

9. ______________________________________________________________________.

10. _____________________________________________________________________.

     С условиями предоставления меры социальной поддержки  ознакомлен(а),

обязуюсь  в  течение  десяти  дней  известить  орган    социальной защиты

населения о наступлении  обязательств,  влекущих  изменение   размера или

прекращение выплаты (перемена места жительства, изменение состава семьи и

иные обстоятельства,  предусмотренные  пунктом  11  Положения  о  порядке

предоставления меры социальной поддержки членам семей граждан  Российской

Федерации,  принимающих  участие  в  специальной  военной     операции на

территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики, Запорожской области, Херсонской области, в  виде  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и коммунальных  услуг,  в  том  числе

взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме).

Результат предоставления услуги прошу   выдать    (направить)   следующим

способом:

/\

\/в органе социальной защиты населения;

/\

\/ по почте.

Об  ответственности     за   достоверность    представленных     сведений

предупрежден(на).

"___" ____________________ 20 ____ г.

_________________________________________________________________________

              (подпись гражданина, законного представителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.) __________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись работника

"_____" ____________ 20 ___ г. ____________/____________/