Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
министерства имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 14.12.2023 N 3777

"Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

                                               Министерство имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

                                Заявление

                        о предоставлении лицензии

                  (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Дата: "___" _____ г.

Серия и номер свидетельства (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей до 01.01.2017):

Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с 01.01.2017)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии, и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
1	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков и (или) зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих прохождение соответствующей подготовки и аттестации лиц в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении контролера лома и отходов металла, утвержденных руководителем организации - соискателем лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

     Документы,  представленные  для  получения  лицензии,  и   сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

     Результат государственной услуги прошу предоставить с использованием

личного кабинета на едином портале государственных и муниципальных услуг.

Индивидуальный предприниматель		________________ (подпись)
Фамилия
Имя
Отчество (в случае, если имеется)		М.П.

                                                                       ".