Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
министерства имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 14.12.2023 N 3777

"Приложение N 7
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

                                               Министерство имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер
(заполняется лицензирующим органом)

                                Заявление

                 О внесении изменений в реестр лицензий

                  (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Дата: "___" _____ г.	Серия и номер свидетельства (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей до 01.01.2017):
	Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с 01.01.2017)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
данные документа о постановке на учет в налоговом органе
Дата: "___" ________ г.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Прошу внести изменения в реестр лицензий
Регистрационный номер
Дата: "___" ______________ г.		выданную:

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

1	в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который не указан в лицензии
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Виды работ	_____________________________________

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков и (или) зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих прохождение соответствующей подготовки и аттестации лиц в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении контролера лома и отходов металла, утвержденных руководителем организации - соискателем лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

2	в связи с изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности, но не указанных в лицензии
Виды работ	______________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков и (или) зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих прохождение соответствующей подготовки и аттестации лиц в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении контролера лома и отходов металла, утвержденных руководителем организации - соискателем лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

3	в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором заявитель прекращает деятельность
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Виды работ	____________________________________

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

4	в связи с прекращением деятельности по выполнению работ, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
Сведения о работах, выполнение которых заявителем прекращаются		_________________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

5	в связи с изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в составе конкретного вида деятельности

Условия соблюдения лицензионных требований при изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности
Условия соблюдения лицензионных требований при изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, которые выполняются в составе конкретного вида деятельности

     Результат услуги прошу направить с использованием  личного  кабинета

на едином портале государственных и муниципальных услуг.

Фамилия		________________ (подпись)
Имя
Отчество (в случае, если имеется)		М.П.

                                                                       ".